No passado, pensava-se que a hiperatividade (agitação psicomotora) era um sintoma menos importante, mas atualmente pensa-se que a hiperatividade têm à ver com o pobre controle dos impulsos.
Impulsividade e hiperatividade compartilham uma mesma dimensão no diagnóstico atualmente. Há três tipos de predomínio atualmente:
1) Desatento
2) Hiperativo/Impulsivo
3) Misto de desatenção e hiperatividade.
Para preencher os critérios de TDAH os sintomas devem estar presentes antes da idade de 7 anos, mas pode ocorrer dos comportamentos causarem prejuízo apenas depois de 7 anos na escola e outros lugares.
Para ser considerado um transtorno mental, ou distúrbio, os sintomas devem ser observados em pelo menos dois locais e interferirem com o desenvolvimento do funcionamento social adequado em atividades acadêmicas ou atividades extracurriculares.
O diagnóstico é excluído se há um transtorno invasivo do desenvolvimento (autismo), esquizofrenia ou outro transtorno psicótico (ex. bipolar).
O transtorno tem sido identificado na literatura por muitos anos com uma variedade de nomes. No início do século passado, crianças desinibidas, impulsivas e hiperativas (muitas com dano cerebral causado por encefalite) eram agrupadas com a etiqueta de síndrome hiperativa.
Nos anos 60, um grupo heterogêneo de crianças com pobre coordenação, dificuldade de aprendizado e labilidade emocional, mas sem específico dano cerebral foram descritos como tendo DISFUNÇÃO CEREBRAL MÍNIMA.
Desde então, outras hipóteses foram aventadas para explicar a origem do transtorno, como condição geneticamente causada, uma vez que o uso de estimulantes (ritalina, metilfenidato, anfetaminas) provocava melhora dos sintomas.
Atualmente, nenhum fator é etiologicamente relacionado ao transtorno de forma única e muitas variáveis ambientais estão ligadas à etiopatogênese da doença no modelo biopsicossocial.
2 a 20% das crianças americanas foram consideradas com TDAH.
No Brasil, estima-se que uma criança em cada sala de aula tenha o problema (5% população escolar), segundo L. Augusto Rhode.
Os principais sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade são baseados em histórias detalhadas de um padrão de desenvolvimento precoce juntamente com a observação direta da criança, especialmente em situações que requerem atenção sustentada.
Hiperatividade pode ser mais grave em algumas situações (por exemplo escola e menos marcadamente em outras (em entrevistas individuais) e podem ser menos observadas em atividades prazerosas (esportes).
O diagnóstico de TDAH requer prejuízo funcional em pelo menos dois locais, por exemplo em casa e na escola .
Na escola, as crianças hiperativas geralmente não seguem as regras e demandam atenção extra dos professores.
Em casa, eles geralmente não obedecem aos pedidos dos pais, agem impulsivamente, mostram labilidade emocional e são explosivos e irritáveis.
As crianças com predomínio de agitação psicomotora (hipercinesia) são geralmente mais encaminhadas para tratamento do que as apenas desatentas (por darem menos trabalho aos pais e professores).
História escolar e relato dos professores são importantes na avaliação das dificuldades de aprendizado das crianças – se são causados por dificuldade de manter a atenção ou dificuldade de compreensão do conteúdo.
O exame do estado mental pode mostrar humor deprimido, uma vez que a depressão é uma co-morbidade muito comum (a criança não consegue render na sala de aula e é criticada por colegas e pais), mas o afeto é adequado e o conteúdo do pensamento normal.
ACHADOS CLINICOS
Crianças pré-escolares hiperativas são facilmente incomodadas por estímulos pequenos como luz, barulho, temperatura e outros estímulos ambientais.
Na maior parte das vezes os hiperativos são alertas, dormem pouco e gritam muito.
Eles são mais agitados do que outras crianças e respondem mal aos ajustes ambientais e limites.
Na escola, crianças hiperativas podem terminar os exames rapidamente, mas respondem apenas às primeiras perguntas
Eles podem ser incapazes de esperarem ser chamados na escola e podem responder antes dos outros na escola.
Em casa, eles não conseguem ficar quietos por um minuto sequer. Geralmente têm o humor explosivo ou irritável.
Geralmente têm labilidade emocional, podendo ir das lágrimas às gargalhadas rapidamente. O humor deles e sua performance são variáveis e imprevisíveis.
Impulsividade e incapacidade de agradecer são características. São mais susceptíveis a acidentes.
Consequentemente, estas crianças têm baixa-estima.
As características mais citadas em ordem de freqüência são:
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hipercinesia (agitação psicomotora),
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prejuízo na percepção motora,
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labilidade emocional,
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coordenação geral deficitária,
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déficit de atenção (distratibilidade, curta memória de fixação,
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dificuldade de perserveração e de terminar exames,
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impulsividade (agem antes de pensar, mudam rapidamente de atividade,
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alta de organização, pulam dentro da sala de aula), déficits de memória e pensametno, déficits de aprendizado específicos,
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fala e audição com alguns déficits e alterações neurológicas inespecíficas ao eletroencefalograma.
75% das crianças com TDAH mostram agressividade e transtorno desafiador opositor concomitantemente, com comportamento anti-social e têm tendência ao abuso de drogas (estatisticamente comprovado).
CURSO E PROGNÓSTICO
Em metade dos pacientes, os sintomas persistem na idade adulta.
Hiperatividade é o primeiro sintoma a remitir na idade adulta e a distratibilidade é o último.
Hiperatividade geralmente não desaparece durante a infância.
Persistência dos sintomas é predita por uma história familiar do transtorno, eventos de vida negativos e co-morbidade com transtorno de conduta (F91), depressão e transtornos de ansiedade. A remissão é incomum antes dos 12 anos de idade.
Quando ocorre a remissão, geralmente esta se dá entre os 12 e 20 anos.
A maioria dos pacientes apresentam remissão parcial e são vulneráveis ao comportamento anti-social, abuso de substâncias e transtornos do humor.
Problemas de aprendizado geralmente continuam durante a vida.
Em 40 a 50% dos casos, os sintomas persistem na vida a adulta.
A hipercinesia (agitação) pode remitir, mas o risco de acidente e a impulsividade persistem.
A família deve tentar reduzir a agressividade e evitar situações de conflitos graves em casa dentro do possível.
TRATAMENTO psicofarmacológico
Estimulantes – Ritalina (metilfenidato)-agonista dopaminérgico de 10 a 50 mg/dia- eficaz em amis de 75% dos casos- meia vida curta (3h) – Ritalina LA ou Concerta geralmente duram mais.
Atomoxetina – Strattera (inibidor da recaptaçao de norepinefrina) – ainda não chegou no Brasil
Bupropiona
Venlafaxina
Triciclicos – imipramina, tofranil 3 a 5mg/kg/dia
Clonidina 0,1mg três vezes ao dia
Referência: Kaplan & Sacdock´s - Synopsis of Psychiatry - Tenth Edition, 2007
A parte abaixo foi retirada do site da ABDA_ http://www.tdah.org.br/
O que é o TDAH?
O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e freqüentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Ele é chamado às vezes de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção). Em inglês, também é chamado de ADD, ADHD ou de AD/HD.
Existe mesmo o TDAH?
Ele é reconhecido oficialmente por vários países e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Em alguns países, como nos Estados Unidos, portadores de TDAH são protegidos pela lei quanto a receberem tratamento diferenciado na escola.
Não existe controvérsia sobre a existência do TDAH?
Não, nenhuma. Existe inclusive um Consenso Internacional publicado pelos mais renomados médicos e psicólogos de todo o mundo a este respeito. Consenso é uma publicação científica realizada após extensos debates entre pesquisadores de todo o mundo, incluindo aqueles que não pertencem a um mesmo grupo ou instituição e não compartilham necessariamente as mesmas idéias sobre todos os aspectos de um transtorno.
Por que algumas pessoas insistem que o TDAH não existe?
Pelas mais variadas razões, desde inocência e falta de formação científica até mesmo má-fé. Alguns chegam a afirmar que “o TDAH não existe”, é uma “invenção” médica ou da indústria farmacêutica, para terem lucros com o tratamento. No primeiro caso se incluem todos aqueles profissionais que nunca publicaram qualquer pesquisa demonstrando o que eles afirmam categoricamente e não fazem parte de nenhum grupo científico. Quando questionados, falam em “experiência pessoal” ou então relatam casos que somente eles conhecem porque nunca foram publicados em revistas especializadas. Muitos escrevem livros ou têm sítios na Internet, mas nunca apresentaram seus “resultados” em congressos ou publicaram em revistas científicas, para que os demais possam julgar a veracidade do que dizem. Os segundos são aqueles que pretendem “vender” alguma forma de tratamento diferente daquilo que é atualmente preconizado, alegando que somente eles podem tratar de modo correto. Tanto os primeiros quanto os segundos afirmam que o tratamento do TDAH com medicamentos causa conseqüências terríveis. Quando a literatura científica é pesquisada, nada daquilo que eles afirmam é encontrado em qualquer pesquisa em qualquer país do mundo. Esta é a principal característica destes indivíduos: apesar de terem uma “aparência” de cientistas ou pesquisadores, jamais publicaram nada que comprovasse o que dizem.
O TDAH é comum?
Ele é o transtorno mais comum em crianças e adolescentes encaminhados para serviços especializados. Ele ocorre em 3 a 5% das crianças, em várias regiões diferentes do mundo em que já foi pesquisado. Em mais da metade dos casos o transtorno acompanha o indivíduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos.
Quais são os sintomas de TDAH?
O TDAH se caracteriza por uma combinação de dois tipos de sintomas:
1) Desatenção
2) Hiperatividade-impulsividade
O TDAH na infância em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianças, pais e professores. As crianças são tidas como "avoadas", "vivendo no mundo da lua" e geralmente "estabanadas" e com "bicho carpinteiro" ou “ligados por um motor” (isto é, não param quietas por muito tempo). Os meninos tendem a ter mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que as meninas, mas todos são desatentos. Crianças e adolescentes com TDAH podem apresentar mais problemas de comportamento, como por exemplo, dificuldades com regras e limites. Em adultos, ocorrem problemas de desatenção para coisas do cotidiano e do trabalho, bem como com a memória (são muito esquecidos). São inquietos (parece que só relaxam dormindo), vivem mudando de uma coisa para outra e também são impulsivos ("colocam os carros na frente dos bois"). Eles têm dificuldade em avaliar seu próprio comportamento e quanto isto afeta os demais à sua volta. São freqüentemente considerados “egoístas”. Eles têm uma grande freqüência de outros problemas associados, tais como o uso de drogas e álcool, ansiedade e depressão.
Quais são as causas do TDAH?
Já existem inúmeros estudos em todo o mundo - inclusive no Brasil - demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que indica que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos.
Estudos científicos mostram que portadores de TDAH têm alterações na região frontal e as suas conexões com o resto do cérebro.
A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento.
O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios).
Existem causas que foram investigadas para estas alterações nos neurotransmissores da região frontal e suas conexões.
QUADRO CLINICO
Sintomas em crianças e adolescentes
As crianças com TDAH, em especial os meninos, são agitadas ou inquietas. Freqüentemente têm apelido de "bicho carpinteiro" ou coisa parecida. Na idade pré-escolar, estas crianças mostram-se agitadas, movendo-se sem parar pelo ambiente, mexendo em vários objetos como se estivessem “ligadas” por um motor.
Mexem pés e mãos, não param quietas na cadeira, falam muito e constantemente pedem para sair de sala ou da mesa de jantar.
Elas têm dificuldades para manter atenção em atividades muito longas, repetitivas ou que não lhes sejam interessantes.
Elas são facilmente distraídas por estímulos do ambiente externo, mas também se distraem com pensamentos "internos", isto é, vivem "voando". Nas provas, são visíveis os erros por distração (erram sinais, vírgulas, acentos, etc.).
Como a atenção é imprescindível para o bom funcionamento da memória, elas em geral são tidas como "esquecidas": esquecem recados ou material escolar, aquilo que estudaram na véspera da prova, etc. (o "esquecimento" é uma das principais queixas dos pais).
Quando elas se dedicam a fazer algo estimulante ou do seu interesse, conseguem permanecer mais tranqüilas. Isto ocorre porque os centros de prazer no cérebro são ativados e conseguem dar um "reforço" no centro da atenção que é ligado a ele, passando a funcionar em níveis normais. O fato de uma criança conseguir ficar concentrada em alguma atividade não exclui o diagnóstico de TDAH.
É claro que não fazemos coisas interessantes ou estimulantes desde a hora que acordamos até a hora em que vamos dormir: os portadores de TDAH vão ter muitas dificuldades em manter a atenção em um monte de coisas.
Elas também tendem a ser impulsivas (não esperam a vez, não lêem a pergunta até o final e já respondem, interrompem os outros, agem antes de pensar). Freqüentemente também apresentam dificuldades em se organizar e planejar aquilo que querem ou precisam fazer.
Seu desempenho sempre parece inferior ao esperado para a sua capacidade intelectual. O TDAH não se associa necessariamente a dificuldades na vida escolar, embora esta seja uma queixa freqüente de pais e professores. É mais comum que os problemas na escola sejam de comportamento que de rendimento (notas).
Um aspecto importante: as meninas têm menos sintomas de hiperatividade-impulsividade que os meninos (embora sejam igualmente desatentas), o que fez com que se acreditasse que o TDAH só ocorresse no sexo masculino. Como as meninas não incomodam tanto, eram menos encaminhadas para diagnóstico e tratamento médicos.
Sintomas em adultos
A existência da forma adulta do TDAH foi oficialmente reconhecida apenas em 1980 pela Associação Psiquiátrica Americana.
E, desde então inúmeros estudos têm demonstrado a presença do TDAH em adultos. Passou-se muito tempo até que ela fosse amplamente divulgada no meio médico e ainda hoje, observa-se que este diagnóstico é apenas raramente realizado, persistindo o estereótipo equivocado de TDAH: um transtorno acometendo meninos hiperativos que têm mau desempenho escolar.
Muitos médicos desconhecem a existência do TDAH em adultos e quando são procurados por estes pacientes, tendem a tratá-los como se tivessem outros problemas (de personalidade, por exemplo). Quando existe realmente um outro problema associado (depressão, ansiedade ou drogas), o médico só diagnostica este último e “deixa passar” o TDAH.
Atualmente acredita-se que em torno de 60% das crianças com TDAH ingressarão na vida adulta com alguns dos sintomas (tanto de desatenção quanto de hiperatividade-impulsividade) porém em menor número do que apresentavam quando eram crianças ou adolescentes.
Para se fazer o diagnóstico de TDAH em adultos é obrigatório demonstrar que o transtorno esteve presente desde criança. Isto pode ser difícil em algumas situações, porque o indivíduo pode não se lembrar de sua infância e também os pais podem ser falecidos ou estar bastante idosos para relatar ao médico.
Mas em geral o indivíduo lembra de um apelido (tal como “bicho carpinteiro”, etc.) que denuncia os sintomas de hiperatividade-impulsividade e lembra de ser muito “avoado”, com queixas freqüentes de professores e pais.
Os adultos com TDAH costumam ter dificuldade de organizar e planejar suas atividades do dia a dia.
Por exemplo, pode ser difícil para uma pessoa com TDAH determinar o que é mais importante dentre muitas coisas que tem para fazer, escolher o que vai fazer primeiro e o que pode deixar para depois.
Em conseqüência disso, quem TDAH fica muito “estressado” quando se vê sobrecarregado (e é muito comum que se sobrecarregue com freqüência, uma vez que assume vários compromissos diferentes), pois não sabe por onde começar e tem medo de não conseguir dar conta de tudo. Os indivíduos com TDAH acabam deixando trabalhos pela metade, interrompem no meio o que estão fazendo e começam outra coisa, só voltando ao trabalho anterior bem mais tarde do que o pretendido ou então se esquecendo dele.
O portador de TDAH fica com dificuldade para realizar sozinho suas tarefas, principalmente quando são muitas, e o tempo todo precisa ser lembrado pelos outros sobre o que tem para fazer. Isso tudo pode causar problemas na faculdade, no trabalho ou nos relacionamentos com outras pessoas. A persistência nas tarefas também pode ser difícil para o portador de TDAH, que freqüentemente “deixa as coisas pela metade”.
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